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Straße und Hausnummer
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Angaben zur Privaten Krankenversicherung
Name Ihrer Privaten Krankenversicherung
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Allianz
Alte Oldenburger
ARAG
Augenoptiker Ausgleichskasse
Axa
Barmenia
Central Krankenversicherung
Concordia
Continentale
Debeka
Deutscher Ring
DEVK
DKV (Victoria)
Envivas Krankenversicherung
Ergo Direkt
Freie Arztkasse
Gothaer
Hallesche
HanseMerkur
HUK-Coburg
Inter
Krankenunterstützungskasse der Berufsfeuerwehr Hannover
LIGA Krankenversicherung katholischer Priester
LKH (Landeskrankenhilfe)
LVM
Mannheimer Versicherungen
Mecklenburgische
Münchener Verein
Nürnberger
PAX-Familienfürsorge Krankenversicherung
Praenatura
Provinzial
R+V
Signal Iduna
Süddeutsche Krankenversicherung
St. Martinus Kranken- und Sterbekasse
Union Krankenversicherung
Universa
Versicherungskammer Bayern
Vigo Krankenversicherung
Württembergische Krankenversicherung
Sonstige
Versicherungsnummer bei Ihrer Krankenversicherung:
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Mitversicherte Personen:
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Datum des Versicherungsabschlusses
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Status Ihrer Krankenversicherung
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Läuft noch
Läuft nicht mehr
Haben Sie Ihre Krankenversicherung gewechselt?
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Ja
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Datum Ihres Versicherungswechsels:
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Angaben zur Rechtsschutzversicherung:
Rechtsschutzversicherung vorhanden?
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Ja
Nein
Name der Rechtsschutzversicherung:
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ADAC RSR GmbH
Adam Riese GmbH
Advocard Rechtsschutzversicherung AG
Allianz Rechtsschutz-Service GmbH
ALLRECHT Rechtsschutzversicherungen
ALTE LEIPZIGER Versicherung AG
ARAG SE
AUXILIA Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Badische Rechtsschutz Versicherung AG
CONCORDIA Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Continentale Rechtsschutz Service GmbH
Debeka Rechtsschutz-Schadenabwicklung GmbH
DEURAG Deutsche Rechtsschutz-Versicherung AG
DEVK Rechtsschutz-Versicherungs-AG
ERGO Rechtsschutz Leistungs-GmbH
Verti Versicherung AG
DMB Rechtsschutz-Versicherung AG
Huk24 AG
HUK-COBURG-Rechtsschutzversicherung AG
Itzehoer Rechtsschutz Union
Jurpartner Services Gesellschaft für Rechtsschutz-Schadenregulierung
LVM Rechtsschutz-Service GmbH
Mecklenburgische Rechtsschutz-Service-GmbH
Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
ÖRAG Rechtsschutzversicherungs-AG
Roland Rechtsschutz-Versicherungs-AG
R+V Allgemeine Versicherung AG
VGH Versicherung
WGV-Versicherung AG
Württembergische RSS-GmbH
Zurich Rechtsschutz-Schadenservice GmbH
Getsafe GmbH
Sonstiges
Sind Sie der Versicherungsnehmer?
*
Ja
Nein
Name des Versicherungsnehmers
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Versicherungsnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung:
Falls Sie die Versicherungsnummer gerade nicht zur Hand haben sollten, bitte das Feld frei lassen.
Wann wurde die Rechtsschutzversicherung abgeschlossen?
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Bestand vorher eine andere Rechtsschutzversicherung?
*
Ja
Nein
War der Versicherungsübergang lückenlos?
*
Ja
Nein
Name der vorherigen Versicherungsgesellschaft
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Bitte auswählen
ADAC RSR GmbH
Advocard Rechtsschutzversicherung AG
Allianz Rechtsschutz-Service GmbH
ALLRECHT Rechtsschutzversicherungen
ALTE LEIPZIGER Versicherung AG
ARAG SE
AUXILIA Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Badische Rechtsschutz Versicherung AG
CONCORDIA Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Continentale Rechtsschutz Service GmbH
Debeka Rechtsschutz-Schadenabwicklung GmbH
DEURAG Deutsche Rechtsschutz-Versicherung AG
DEVK Rechtsschutz-Versicherungs-AG
ERGO Rechtsschutz Leistungs-GmbH
Verti Versicherung AG
DMB Rechtsschutz-Versicherung AG
Huk24 AG
HUK-COBURG-Rechtsschutzversicherung AG
Itzehoer Rechtsschutz Union
Jurpartner Services Gesellschaft für Rechtsschutz-Schadenregulierung
LVM Rechtsschutz-Service GmbH
Mecklenburgische Rechtsschutz-Service-GmbH
Neue Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
ÖRAG Rechtsschutzversicherungs-AG
Roland Rechtsschutz-Versicherungs-AG
R+V Allgemeine Versicherung AG
VGH Versicherung
WGV-Versicherung AG
Württembergische RSS-GmbH
Zurich Rechtsschutz-Schadenservice GmbH
Sonstiges
Versicherungsnummer der vorherigen Rechtsschutzversicherung
Falls Sie die Versicherungsnummer gerade nicht zur Hand haben sollten, bitte das Feld frei lassen.
Sind Sie der Versicherungsnehmer?
*
Ja
Nein
Name des Versicherungsnehmers
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Wann wurde die vorherige Rechtsschutzversicherung abgeschlossen?
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Beauftragung:
Bevollmächtigung
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Vollmacht gelesen und zugestimmt.
Der Kanzlei Dawood Rechtsanwälte, vertr. d. d. Inhaber Rechtsanwalt Claude Dawood, Stuttgarter Straße 22, 71263 Weil der Stadt, wird sowohl Vollmacht zur außergerichtlichen Vertretung in allen zivil-, verwaltungs- und sozialrechtlichen Angelegenheiten als auch Prozessvollmacht für alle Verfahren gegen die oben angegebene Krankenversicherung und ggf. alle weiteren in Betracht kommenden Anspruchsgegner in allen Instanzen erteilt.
Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse:
1. Vertretung in zivil-. sozial- sowie verwaltungsrechtlichen Verfahren einschließlich der Verfahren im vorläufigen Rechtsschutz
2. Beilegung des Rechtsstreits durch Vergleich, sonstige Einigung, Verzicht oder Anerkenntnis
3. Vertretung bei alternativen Streitbeilegungsverfahren, insb. Verfahren vor staatlich anerkannten Schlichtungsstellen (z.B. Ombudsmann)
4. Entgegennahme und Bewirken von Zustellungen und sonstigen Mitteilungen
5. Anforderung von Auskünften, Vertragsunterlagen und meinen/unseren sonstigen personen- oder vertragsbezogenen Daten bei Versicherungen, Banken und sonstigen diese Daten speichernden und verarbeitenden Stellen, wobei der / die Auskunftspflichtige(n) hiermit von der Schweigepflicht entbunden werden
6. Erstattung von Strafanzeigen
7. die Versendung von E-Mails in meinem / unserem Namen zur Geltendmachung von Auskunfts- und Schadensersatzansprüchen
8. die Anfrage bei der Rechtsschutzversicherung und Auskunft über den bestehenden oder früheren Vertrag (insbes. Auskunft über Versicherungsscheinnummer und die allgemeinen Rechtsschutzbedingungen (ARB))
9. Erteilung von Untervollmachten
10. Entgegennahme von Zahlungen (Fremdgelder, Gerichtskosten etc.)
Der/die Vollmachtgeber/in ist damit einverstanden, dass der Schriftverkehr in elektronischer Form, z. B. per Email erfolgen kann. Ebenfalls ist der/die Vollmachtgeber/in damit einverstanden, dass auch mit den Gegnern bzw. deren Vertreter(n), sowie mit Unterbevollmächtigten der Schriftverkehr in elektronischer Form, z. B. per Email erfolgen kann.
Widerrufsbelehrung
*
Ich habe die Widerrufsbelehrung zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese.
Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns,
Kanzlei Dawood Rechtsanwälte
Stuttgarter Straße 22, 71263 Weil der Stadt
Fax: 07033 692311-9
E-Mail: info@kanzleidawood.de
mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs:
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
Besonderer Hinweis zum vorzeitigen Erlöschen des Widerrufsrechts:
Das Widerrufsrecht erlischt, bei einem Vertrag zur Erbringung von Dienstleistungen, wenn die Dienstleistung vollständig erbracht wurde und mit der Ausführung der Dienstleistung erst begonnen wurde, nachdem der Verbraucher dazu seine ausdrückliche Zustimmung gegeben hat und gleichzeitig seine Kenntnis davon bestätigt hat, dass er sein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung durch den Unternehmer verliert.
Sofortige Beauftragung
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Ich bin einverstanden und wünsche ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein Widerrufrecht verliere.
Wir versichern, dass Ihnen durch die sofortige Beauftragung keinerlei Kosten entstehen, da wir zunächst die Eintrittspflicht Ihrer Rechtsschutzversicherung im Rahmen der Geltendmachung möglicher Ansprüche abklären werden.
Einwilligung Werbung
Ich bin damit einverstanden, dass die Kanzlei Dawood mir Informationen über aktuelle Rechtsthemen, neue rechtliche Entwicklungen und aktuelle Rechtsgebiete zuschickt. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich per E-Mail an info@kanzleidawood.de oder per Brief an Kanzlei Dawood, Stuttgarter-Str. 22, 71263 Weil der Stadt widerrufen.
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Ort
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unterzeichnet am 3. October 2024.